Lesioni da causa violenta di tegumenti e/o parti molli

Lesione

  dal latino LAESIONEM

 

Qualsiasi modificazione a carico di un organo o di un tessuto, con alterazione della continuità, della forma, della struttura o della funzione, provocata da cause fisiche (agenti traumatici), chimiche (intossicazioni) o biologiche (microrganismi).

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Causa violenta

 Agente (attivo o passivo) dotato di una forza sufficiente a superare, con o senza interruzione, il grado di elasticità dei tessuti.

Forza del vettore

• perpendicolare à schiacciamento
• obliquo à lacerazione
• tangenziale à strappamento
• effetto di sommazione à arrotamento

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Tegumenti e/o parti molli

• Tessuto cutaneo e annessi
• Mucosa
• Sottocutaneo
• Tessuto fasciale
• Tessuto osteo-artro-muscolare
• Strutture vascolari
• Strutture nervose

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Macrocaratteri della lesione

In presenza di una lesione occorre prendere in considerazione:

• Anamnesi

–Come si è verificata la lesione

–Dove è avvenuta la lesione e modalità

–Quanto tempo è intercorso dalla lesione

• Esame obiettivo

−Sede anatomica e lesioni associate che necessitano di un trattamento prioritario

−Tipologia della lesione e valutazione dei piani anatomici (profondità)

• Senza soluzione di continuità (superficiale o profonda)

• Con soluzione di continuità (superficiale o profonda)

−Grado di inquinamento della lesione

• Pulita

• Contaminata

• Infetta

−Trofismo della cute

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Lesione senza soluzione di continuità: CONTUSIONE

Origina dall’impatto di un agente di forma smussa tale da verificare lo schiacciamento dei tessuti tra il vettore e le parti scheletriche sottostanti.

Lo schiacciamento provoca un’alterazione soprattutto della componente venosa (principalmente di piccolo calibro e superficiali).

Contusione di  I grado : Ecchimosi

Contusione di  II grado : Ematoma

Contusione di  III grado : Schiacciamento

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Ecchimosi

Appare sulla superficie come una macchia rosso-violacea in seguito a una condizione emorragica transitoria nei tessuti dovuta a  danneggiamento vascolare.

Può avere aspetti diversi  in rapporto al calibro dei vasi interrotti e alla resistenza opposta dai tessuti circostanti:

• petecchie: macchie cutanee di piccole dimensioni, di forma irregolarmente circolare e di colore rosso vivo, determinate da emorragie circoscritte, visibili per trasparenza sotto l’epidermide
• soffusioni: emorragia superficiale della cute o delle mucose, a carattere più esteso.

 

Ematoma

Raccolta di quantità più o meno rilevanti di sangue nello spessore di un tessuto. Tale raccolta è per lo più effetto di un trauma contusivo di un certo rilievo che ha leso un vaso sanguigno (quasi sempre arterioso) di calibro sufficiente perché il sangue ne esca con una pressione tale da infiltrarsi in buona quantità nel contesto di un tessuto.

 

Schiacciamento

Mortificazione dei tessuti molli e dell’osso con zone più o meno estese di ipossia in seguito ad un evento traumatico con possibile associazione di danno vascolare, necrosi e sindrome compartimentale.

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Lesioni con soluzione di continuità:

• Superficiali

–Abrasione

–Escoriazione

• Profonde

–Ferita

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Lesione con soluzione di continuità superficiale

Soluzioni di continuità che interessano solo i primi strati dell’epidermide e/o del derma.

Abrasione: lesione dell’epidermide e, al più, delle papille dermiche (graffio)

Escoriazione: alternanza di zone di disepitelizzazione con altre di irregolare lesione del derma

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Lesione con soluzione di continuità profonda: FERITA

La ferita è una lesione di continuo della cute in tutto il suo spessore con interessamento o meno dei piani profondi.

Classificazione a seconda dell’agente vulnerante

• Ferita da punta (meccanismo divaricante):È provocata dalla pressione di un vettore con estremità cuneiforme dotata di un’ azione divaricante e penetrativa più che sezionante. Il foro di entrata è puntiforme o ovalare con sanguinamento esterno o scarso o assente.
• Ferita da taglio:Provocata da un vettore tagliente con un doppio meccanismo di pressione  e scorrimento che seziona i tessuti in due lembi

  –Di uguale spessoreà applicazione della forza perpendicolare (ferite lineari)

  –Di diverso spessore à applicazione della forza obliqua (ferite a lembo, a becco di flauto)

  In genere prevale la lunghezza sulla profondità

• Ferita da punta e taglio:Prodotta da un vettore che unisce l’azione penetrante e divaricante a quella sezionante.

  La profondità in genere prevale sulla  lunghezza della ferita.

• Ferita da proiettile primario:Il profilo della lesione è composto da tre parti:

– Colletto (se da breve distanza “tatuaggio”)

– Cavità

– Foro di uscita o sede di arresto

• Ferita da proiettile secondario:

– Dall’esterno: pietre, schegge di legno, vetro, frammenti di vestiario etc.

– Dall’interno: schegge di fratture

Il danno provocato da un proiettile dipende da un lato dalla densità strutturale e resistenza dei tessuti, dall’altro dall’energia di cui è dotato al momento di penetrazione e dalla capacità di espansione, frammentazione e basculaggio nel suo percorso interno.

• Ferita da scoppio:Tre fasi successive :

– Onda d’urto –> fratture, lacerazioni, avulsioni dirette o indirette

– Calore –> lesioni termiche (ustioni)

– Proiettili secondari

• Ferita lacero-contusa – da morso:Provocata dal sinergismo di vari meccanismi (contusione, taglio, strappamento) operati da vettori contundenti di forma irregolare

  Rischi più alti:

  –necrosi marginali

  –Inquinamento –> cheloide (cicatrice ipertrofica)

  –infezione

Classificazione a seconda delle caratteristiche intrinseche della ferita (danno tissutale)

• Ferita trasfossa:Ferita in cui l’agente vulnerante attraversa i tessuti senza esservi trattenuto (detta anche ferita a pieno canale).
• Ferita a lembo:Ferita da taglio, caratterizzata dalla sezione dei tessuti secondo un piano tangente alla superficie del corpo. I tessuti colpiti rimangono attaccati al corpo attraverso una base che potrà consentirne la vascolarizzazione.
• Perdita di sostanza:Le perdite di sostanza sono lesioni che interessano tegumenti, annessi e osso, che quando estese  generano l’esposizione dell’osso stesso.
• Amputazione:Recisione di un arto o di un segmento di questo per cause traumatiche (ferite da taglio, da strappamento, ecc.). Spesso ha luogo nel corso d’investimenti, per esplosioni o per strappamento, quando l’arto viene preso tra gli ingranaggi di macchine.

  Si parla di AMPUTAZIONE SUBTOTALE nel caso in cui il distacco non sia completo ma solo parziale.

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Principi di procedura chirurgica

1)Detersione:

Una detersione corretta ha lo scopo di rimuovere meccanicamente tutto il materiale infiammatorio (essudato e detriti metabolici), i corpi estranei e i residui di medicazione, ed è utile nel ridurre la colonizzazione batterica.

Si deve innanzitutto effettuare la detersione con soluzione fisiologica sterile associata ad acqua ossigenata partendo dalla lesione e portando eventuali residui di sporco verso la periferia.

Successivamente si disinfetta superficialmente la zona con soluzioni ad alto potere germicida, tra cui i più usati sono la Clorexidina e lo Iodopovidone

2)Anestesia:

L’anestetico è una classe di farmaci ampia ed eterogenea che ha la capacità di indurre anestesia, cioè la perdita reversibile delle sensazioni.

Sono di solito suddivisi in due grandi famiglie, gli anestetici locali ( Lidocaina, Mepivacaina, ecc..) e gli anestetici generali .

3)Esplorazione – emostasi:

Prima di procedere alla sutura è indispensabile esplorare la ferita in senso longitudinale e nella sua profondità al fine di riconoscere le strutture interessate e di rimuovere eventuali corpi estranei che, se ritenuti, possono dar luogo ad infezioni, reazioni infiammatorie (granulomi) e difetti di cicatrizzazione (tatuaggi).

Importante effettuare anche una buona emostasi per cercare di contenere le perdite ematiche.

4)Recentazione:

Procedimento con cui si tende a favorire il processo di guarigione di una ferita o di un’ulcera rimuovendo i bordi in modo che venga ad assumere le caratteristiche di una ferita recente ed eliminando i tessuti scarsamente vitali.

5)Riparazione e sintesi della ferita:

• Per prima intenzione (sutura primaria)avviene quando i margini di una ferita a tutto spessore vengono approssimati dopo breve tempo dall’evento traumatico.

  Inizia dai piani profondi sino ai superficiali evitando spazi morti, afflosciamento e tensioni.

• Chiusura primaria differita (ferita contaminata):Si lascia aperta la ferita dopo la detersione, l’emostasi e lo sbrigliamento dei tessuti contusi o non vitali e viene successivamente protetta da medicazione.

  Successiva sutura

• Per seconda intenzione:La guarigione della ferita si ottiene mediante fenomeni biologici di cicatrizzazione senza intervento chirurgico
• Per terza intenzione (sutura secondaria):Si riaffrontano le superfici di una ferita granuleggiante (deiscenza di una sutura primaria)

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«(il medico) … rimargina la piccola ferita, mentre di continuo gli uomini ne aprono di più grandi. Si preoccupa di conservare la singola vita mentre l’umanità ne distrugge a milioni .»
Karl Jaspers